Gezondheidshervorming uit bittere noodzaak

Met het ontwerp van een nieuw gezondheidszorgsysteem is de grote coalitie van CDU/CSU en SPD aan één van haar moeilijkste taken begonnen. Beide partijen gaven voor de bijeenkomst van gisteren aan dat ze zich een mislukking niet kunnen veroorloven en dat ze het volste vertrouwen hebben in een goede afloop. Maar de problemen in de Duitse gezondheidszorg zijn groot en de regeringspartijen hebben ver uit elkaar liggende voorstellingen van hoe die moeten worden opgelost.

Het komt er eenvoudigweg op neer dat het huidige gezondheidsstelsel niet meer is te betalen. Door de vergrijzing van de bevolking stijgen de kosten van de gezondheidszorg, omdat steeds meer mensen steeds langer medische hulp nodig hebben. Tegelijkertijd draaien steeds minder mensen op voor die stijgende kosten, zeker nu de werkloosheid zo hoog is. De gezondheidszorg in Duitsland heeft een aandeel van bijna 11 procent van het BBP, waarmee het één van de belangrijkste economische deelgebieden is.

De kosten van het gezondheidsstelsel stijgen echter ook door technologische ontwikkelingen en nieuwe medicijnen. Duitsland, dat de uitvinder van de aspirine Felix Hoffmann heeft voortgebracht, wil op dit gebied toonaangevend zijn. Daar hangt een prijskaartje aan. Zo merkte minister van Gezondheid Ulla Schmidt (SPD) onlangs nog op dat nieuwe medicijnen tegen kanker de gezondheidskosten sterk doen stijgen. Het onderzoek naar de ziekte zou wel vlak voor een doorbraak staan.    

Een ander groot probleem is de manier waarop de gezondheidszorg in Duitsland is geregeld. Verreweg de meeste Duitsers zijn verzekerd via het ziekenfonds, ook als ze boven modaal verdienen. Dat mag in Duitsland en het voordeel is dat kinderen worden meeverzekerd. Groot nadeel is dat de druk op de ziekenfondsen groot is. In 2003 waren 51,2 miljoen van de ruim tachtig miljoen Duitsers via het ziekenfonds verzekerd, en daar waren de meeverzekerde gezinsleden nog niet bij meegeteld.

Maar wie ziek wordt en via het ziekenfonds is verzekerd, loopt in Duitsland grotere kans niet de beste medicijnen te krijgen. Artsen hebben daarvoor namelijk een bepaald budget. Als ze het budget voor een bepaald medicijn bereikt hebben, mogen ze dat sinds een aantal jaar niet meer voorschrijven, tenzij ze dit bij de verzekeraars kunnen motiveren. Dat kost veel tijd, dus in de praktijk komt het erop neer dat een patiënt die wat later in het jaar bepaalde middelen nodig heeft, gewoon pech heeft als zijn arts al door zijn budget heen is. Dat is één van de redenen waarom veel artsen de afgelopen maanden hebben gestaakt. Ze vinden dat de werkdruk te hoog is en dat ze klem zitten tussen de eisen van de patiënten en die van de verzekeraars. Steeds vaker geven artsen de voorkeur aan particuliere patiënten: die leveren meer geld en minder problemen op.

Er zijn momenteel in Duitsland twee concepten voor een hervorming van de financiering van het gezondheidssysteem: de zogeheten Kopfpauschale of Gesundheitsprämie van de CDU en de basisverzekering van de SPD. De christen-democraten willen de ziektekostenpremie inkomensonafhankelijk maken. Iedereen betaalt evenveel, ongeacht wat hij of zij verdient, namelijk 170 euro per maand. Niet-werkende partners moeten dat bedrag ook betalen, maar kinderen zijn gratis meeverzekerd. Mensen met een laag inkomen krijgen een tegemoetkoming via een belastingteruggave. Voordeel van dit systeem is dat de ziektekosten losgekoppeld worden van het inkomen en de stijgende kosten voor steeds meer niet-werkenden niet langer meer door een steeds kleiner wordende beroepsbevolking moeten worden opgebracht. De loonkosten dalen daardoor, zodat werk in Duitsland goedkoper wordt. Nadeel is dat arme mensen financieel slechter af zijn. Bovendien is een belastingteruggave volgens sommige financiële experts onhaalbaar omdat er daarvoor helemaal geen geld is.

De SPD wil een inkomensafhankelijke collectieve basisverzekering, zoals die er nu ook is, waarbij ook het eigen vermogen wordt meegerekend. Werkgevers blijven meebetalen aan de gezondheidszorg. Dit systeem gaat uit van het solidariteitsprincipe, waardoor mensen met een hoger inkomen meer bijdragen. Nadeel van dit systeem is dat het kwetsbaar is voor demografische veranderingen. Door de vergrijzing moeten de premies steeds verder omhoog en worden werknemers steeds duurder.

De vraag is of deze twee concepten tot een nieuw gezondheidssysteem kunnen worden samengevoegd. Beide partijen hebben al eerder samengewerkt om tot een hervorming van het stelsel te komen. In 2003, toen de SPD met Die Grünen regeerde en de CDU in de oppositie zat, vormden beide partijen een zogenoemde informele Grote Coalitie en werden het eens over de allernoodzakelijkste maatregelen. Dat leidde in 2004 tot de invoering van de eigen bijdrage (de zogenoemde Praxisgebühr, 10 euro per kwartaal) en een beperkte privatiseringen.

Minister Schmidt wil voor de zomer de uitgangspunten van het nieuwe systeem vastgesteld hebben. Daar zijn nu twee werkgroepen op gezet. De CSU zou als bruggenbouwer tussen de twee partijen kunnen optreden. Ook kijken experts naar Nederland. De Nederlandse basisverzekering, die op 1 januari van dit jaar werd ingevoerd, zou precies het compromis zijn waar de Duitsers naar zoeken.

SPD-fractievoorzitter Peter Struck sprak voor het topoverleg van gisteren over een “derde weg” die uitkomst moet bieden tussen de beide concepten. Maar iedereen houdt angstvallig zijn mond over hoe die er concreet uit gaat zien. Er wordt veel gespeculeerd. Zo zouden beide partijen het wel eens zijn over het feit dat de gratis meeverzekerde kinderen via belastinggeld worden betaald. Dan zou de bijdrage van ruim 14 naar 12 procent kunnen dalen en voor de ene helft door werkgevers en voor de andere helft door werknemers worden opgebracht. Daardoor dalen dus ook de loonkosten. De staat zou echter 15 miljard euro per jaar moeten toeleggen. De vraag is of minister Peer Steinbrück van Financiën dat geld heeft.

De CDU zou daarom overwegen de inkomstenbelasting te verhogen met een zogenaame Gesundheitssoli. Daar zou de SPD best mee kunnen leven, maar volgens economische experts is dat catastrofaal voor de economie. Eigenlijk hopen alle betrokkenen dat de andere maatregelen, zoals een gedeeltelijke privatisering en het moderniseren van het systeem, al heel wat geld zullen opleveren, zodat de financiering minder ingrijpend zal zijn.

Marja Verburg is medewerker voorlichting bij het Duitsland Instituut Amsterdam